슬개대퇴통증 증후군(patellofemoral pain syndrome)과

         연골연화증(chondromalacia patella)

슬개대퇴통증 증후군이란 슬개골, 슬개-대퇴관절,  슬개골하 인대, 내, 외측 슬개인대, 대퇴

사두근들의 협동 작용에 이상으로 슬관절 굴곡/신전시 슬개골이 대퇴관절위에서 움직일 때

슬개인대 또는 슬개골하  연골에 무리가 가서 나타나는 통증을 말하며 슬개골하 연골의  반

복적인 자극으로 연골의 염증, 마모, 탈락이 된 상태를 연골연화증이라고 한다.

(그림 1. 정상 슬개골하부연골)   (그림 2. 마모된 슬개골 하부연골 )

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그림 3.슬관절 골격.인대                                                     그림 4. 슬관절의 근육

대부분의 환자는 외견상 부종이나 변색을 발견할 수 없고 간단한 진찰,  단순방사선 촬영에

서도 특별한 소견을 발견할 수 없으므로 거의 모든 환자가  여러 병원을 찾아다니면서 인대

에 무리가 갔다, 관절염초기, 점액낭염, 슬개골하건초염, 대퇴근막통증후군등 여러 가지 진단

명을 듣게 되는데 실제 앞서의 여러 질환과 감별이 어렵고 또한 감별이 필요하다.

 이 질환은 10대의 성장기 아이와 40대 이후에 많이 발생 하는데

성장기에는 발달 단계상 슬외반(Valgus)가 나타나 대퇴-슬개인대 각도가 증가하고  빠른

성장으로  골격과 근육의 불균형이 초래되어 특히 외측 광근의 근력이 증가되어 슬개골이

외측으로 당겨져서 연골의 연화와 통증을 유발하는데 대개 성장이 멈추면서 호전된다.

40대이후에는 우리 몸의 모든 연골이 퇴화/퇴행이 일어나는데 슬개골 연골도 비교적 빠르게

퇴행되어 연골 연화증 심한 경우는 관절염으로 진행된다.

1. 원인

슬개대퇴통증증후군은 여러 원인이 복합적으로 관여된다.

1) 과사용/과부하 : 무릎을 구부릴 때 슬개골이 대퇴골을 반복적으로  눌러 슬개골하 연골  

         의 부종, 변성이 나타난다.

2)생역학적이상 :

  * 평발 : 경골과 대퇴골의 내외전을 유발하여 슬개대퇴관절 외측 관절면의 압박이

           증가한다.

   * 요족(pes cavus) : 요족은 족부아치에서 충격흡수 기능이 떨어져 슬개대퇴관절에

           부담이 증가한다.

  * 증각된 대퇴-슬개건각도, 외반슬 : 대퇴근의 수축시 슬개골의 외측이동방향으로

           수축력이 작용하여 슬개대퇴관절 외측면으로 압박이 증가한다. (그림 5)

  * 근력 불균형 : 내측광근과 외측광근의 균형이 깨져서 슬개골이 외측으로 당겨 진다.

  * 슬개인대의 구축 또는 약화, 장경인대 구측 : 외측 슬개인대 또는 장경인대가가 구축

           되거나 내측 슬개인대가 약화되면 슬개골이 외측으로 당겨져 통증이 나타난다.(그림 6)

  *슬개대퇴관절 이상 : 관절각이 감소하면 슬개골의 외측 이동성이 증가하여 아탈구 또는

           탈구가 나타날 수 있다.

  *슬와근육(hamstring), 장딴지근육 : 근육이 긴장, 잛아지면 스관절 신전시 과도한 힘이   

           대퇴광근에 가해져 슬개골 압박이 증가한다.

2. 증상

* 통증 : 무릎주위에 통증이 나타나는데 주로 쪼그려 않거나 무릎을 꿁고 앉아 있을 때

         나타나고 특히 계단을 내려올 때 심하다.

         드물게 염증이 심해지면 휴식기 통증이 나타날 수 있다.

* 관절잡음 : 무릎을 구부릴 때 잡음이 나타난다.

3. 진단

* 병력 : 통증의 위치. 시기, 악화시키는 요인

* 이학적검사 : 먼저 관절의 부종, 발적, 열감등 염증 소견이 있는지 확인하고 압통부위,

        관절운동범위, 슬개골의 위치, 이동성, 근력과 기타 슬관절 검사법으로 관절염, 연골  

        손상, 인대손상, 슬개골하건초염, 점액낭염등을 배제해야 한다.

        슬개대퇴통증증후군에서는 염증소견이 없고, 슬개골의 내외측 이동성이 감소되어   

        있으며 슬개골압통, 슬개골하부 압통 또는 내.외측 슬개인대의 압통, 대퇴사두근, 슬  

        와근에 압통이 보일 수 있으며 슬개골 운동시 잡음, 슬개골을 고정하고 대퇴사두근  

        수축시 통증이 나타날 수 있다.

        또한 이 질황의 원인이 되는 평발, 요족, 장경인대 긴장, 외반슬, 대퇴슬개건각도등  

        을 검사 한다.

        대개 특이한 소견을 보이지 않으므로 이 질환에 대한 지식이 없으면 진단이 어렵고  

        대개는 추정 진단이므로 감별진단이 매우 중요하다.

* 단순엑스레이 : 단순 엑스레이에서는 특별한 소견을 보이지 않지만 다른 질환을 배제하기  

        위해서 고관절을 포함한 전-후, 측면 사진이 필요하고 특히 skyline view 촬영에서  

        슬개연골하부의 변화, 슬개골의 비정상이동, 슬개대퇴 관절각등이 관찰 될 수 있다.

정상소견 : 슬개골이 관절외의 중앙에 위치        비정상소견 : 슬개골이 외측으로 전위

* 자기공명검사 : 슬개골하의 변성, 퇴행을 확인 할 수 있으나  비용상 시행하기 어렵고

        수술시 필요할 수 있다.   

4.치료

1) 휴식 : 이 질환의 원인이 과사용 또는 과부하에  의해 나타나므로 무릎을 구부리고 앉거  

         나 쪼그려 앉는 습관을 피해야하고 앉아 있을때는 주기적으로 다리를 펴준다.

         언덕, 달리기등 운동은 피하고 수영이나 자전거타기 등으로 바꾼다.

2)물리치료 : 급성 통증이 있을 때 얼음 찜질을 5-10분 시행하고 여러 치료기구를 이용하여  

         염증감소, 통증감소, 근력강화, 스트레칭 특히 대퇴광근 강화운동,

         대퇴광근, 슬와근, 장딴지근, 장경인대, 구축된 슬개인대의 스트레칭이 필요하다.

3)약물치료 : 순수한 진통제 또는 염증이 있는 경우에는 진통소염제가 필요하다.

4)보조장치 : * 평발, 요족의 경우 아치보조기가 하지의 생역학적기전을 호전시킨다.

         *쿠션이 적당하고 잘 맞는 신발은 족부, 슬관절의 부담을 경감 시킨다.

         *C-자형의 슬개골보조장치는 슬개골의 외측 이동을 제한하여 외측부 압박을 감소  

          시킨다.

5)운동재활치료 : 운동치료는 하루에 2-3회, 한번에 10-20회 시행한다,

          적어도 6주이상 꾸준히 시행해야 도움이 된다.( 별지 참조 )

         * 등척성 대퇴광근수축, 5-10초 힘주고, 힘빼고를 10회반복

         * 무릎펴고 다리들고 있기

           내측광근 선택적 강화

         * 슬와근 스트레칭

         * 둔부, 장경인대 스트레칭

         * 장딴지근육 스트레칭

         * 자전거타기 : 무플에 통증이 나타나지 않는 상태에서 시행, 특히 안장을 높여서

           페달이 아래에 있을 때 다리가 완전히 펴지도록 하고, 1일 약 15분씩 시작  

6)수술치료 : 약 85%는 보존적 치료로 호전되나 15%는 통증이 지속되어 수술적 치료가 필  

            요 할 수 있다. 수술후 적극적인 물리치료가 필요하고 인대, 슨육의 구축등

            원인치료가 계속 시행되어여 하며  6주회 운동에 복귀할 수 있다.

         * 연골다듬기(shaving) : 슬개골하 연골이 심하지는 않으나 광범위하게 손상된

           경우 관절경을 이용하여 손상된 연골 일부를 다듬어 주는 방법이다.

         * 구멍뚥기(drilling) : 국소 부위에 연골손상이 있는 경우에 작은 구멍을 뚥어서

           혈액순환을 증가시켜 연골재생을 유도한다.

         * 외측부인대 이개술(lateral release) : 관절경하에서 외측부인대를 절개하여 외측  

           이동을 감소 시킴

         * 내측부인대강화술 : 약화된 내측부인대를 강화시켜 외측이동을 감소 시킴

         * 슬개골하인대이전술 : 슬개골하인대 부착부위를 내측부로 이동시켜 슬개골의 외  

           측부 압박을 감소시킴.

         * 연골절제술(chondrectomy) : 심한 연골의 퇴행시 연골을 모두 제거함.

         * 슬개골부분절제술 : 연골의 퇴행이 심하고 앞서의 모든 방법이 효과가 없는

           경우에 시행

         * 슬개골완전절제술 : 가장 퇴행이 심한 경우에 시행하나 대퇴광근 근력의 약     

           15%가 감소하고 광근의 위축을 초래한다.

         * 인공슬개골치환술 : 슬개골을 제거하고 인공슬개골을 삽입하는 방법으로 수술   

           초기에는 양호한 결과를 보이나 대퇴부연골의 손상이 초래됨.

         * 향후 치료 방향 : 퇴행성관절염에서  같이 자신의 연골을 외부에서 배양한후

           손상부위에 이식시키는 방법으로 현재 실험적으로 사용되고 있음.