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1. 서론

요통은 산업장에서 가장 큰 문제가 되는 질병으로  결근 원인의 두 번째 원인이며 19 - 45 세 연령에서

장애의 가장 큰 원인이고  작업 장애의 가장 큰 원인이다.

요통은 인구의 80%가 일생에 한번은 경험하며  30-50대의 가장 생산적인 연령에 발생하고대개는 어떤

치료하던지 곧 호전되는데 일부는 만성적인 경과를 보이지만 다행스럽게도  효과적으로 치료하면

일상생활에 큰 장애 없이 지낼 수 있고 얼마나 많이 일상 생활에 지장을 받는가는 환자 자신에게 달려

있다. 즉, 자신의 요통을 어떻게 생각하는가, 얼마나 잘 요통을 이해하고 있는가, 자신의 허리를 보호

하기 위하여 무었을 할 것인가 이다.

대개의 요통은 자기 생기는 것이 아니라 오랜 기간에 걸쳐서 반복된 자극으로 척추의 손상이 누적

되어척추가 퇴행되고 요통을 일으키게 된다.

물론 급성 손상이 요통을 일으키기도 하지만 얼마나 빨리 호전 될 것인가, 만성요통이 될 위험성은

전반적인 척추의 상태에 달려 있다.

요통치료의 목적은 증상을 호전시키고 척추의 퇴행변화를 늦추고 재발을 방지 하는데 있고,  즉각

적인 처치를 요하는 위험요소를 감별하고 더 이상의 손상을 예방하여 만성 요통으로의 진행을 억제

하는데 의사의 역할이 필요하다.

 

2. 요추의 구조

* 요추의 구성과 역할

요추는 5개의 척추뼈(그림 1)로 구성되어 있고 두 개의 척추뼈와, 추간판, 척수와 신경근을 척추분절

이라고 하며 척추뼈는 앞쪽의 척추체와 뒤쪽에 환형의 구조물로 구성되어 있고 여기에 위 아래로

관절돌기로 서로 연결되어 있다.  앞, 뒤 구조물 사이의 공간을 척수강 이라고 하는데 여기에 뇌와

연결된 척수가 보호되어 있고 척수에서 양측으로 신경근이 나와서 경추에서는 팔로, 요추에서는

다리로 나간다.

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척추체 서로를 연결하는 부분의 추간판이라고 하며 추간판은 바깥의 윤상인대와 속의 수핵으로

구성되어 충격을 흡수하고 후관절과 함께 척추분절의 운동이 가능하게 한다.

척추에 스트레스가 가면 윤상인대가 손상되고 이 손상은 원래보다 약한 상처를 남기고 치료되며

반복 되는 손상으로 윤상인대가 약해지면 수핵이 윤상인대를 밖으로 밀어 추간판 돌출이 일어나고

윤상인대가 완전히 찢어져 수핵이 척수강내로 이탈된 상태를 수핵 탈출증이라고 한다.(그림 4)(그림 5)

 

*추간판 퇴행에 따른 결과

윤상인대의 손상이 반복되면 추간판 퇴행이 발생하고 수핵내에 수분함량이 줄어 탄력성이 떨어짐으로서

충격흡수 기능이 저하되고 따라서 윤상인대의 손상과 수핵의 퇴행은 더욱 가속되어 결국에는 수핵이

탈출되어 신경근을 누르게 되면 신경근의 주행에 따라 하지의 방사통, 저림감, 근약증이 나타난다.

              img184.gif

통증의 원인에는 신경근의 압박외에 신경근 압박에 의한 염증반응이 기여하는 것으로 알려지고 있다.

또한 추간판 퇴행에 따라서 척추분절에 과도한 움직임을 보이는 척추불안정이 나타난다.

척추불안정이 나타나면 과도한 분절운동에의해 신경근을 자극하기도 하고 후관절에 관절염을 일으켜 통증이

발생한다. 퇴행변화가 계속되어 척추체 및 후관절에서 골극이 발생하거나 추간판의 톨출 또는 탈출로

척수강이 좁아지면 척수강 협착증이 발생하고 신경근이 자극되어 보행시 하지 통증을 일으킨다.

 

3. 증상

통증은 역학유발요인(mechnical) 통증과 신경압박요인(neural compressive)통증으로 구분된다.

* 역학유발통증은 추간판, 후관절, 인대, 근육의 자극이나 손상에 의하여 발생하는 통증으로 흔히 요추부염좌

라고 언급된다. 역학유발통증은 허리부분에 통증이 국한되지만 드물게 엉덩이나 허벅지까지 통증이 나타날

수 있다.        img185.gif     img186.gif

* 신경압박통증은 요추에서 하지로 가는 신경근이 압박되어 나타나는 통증으로 가장 흔한 원인은 수핵탈출증

이다. 허리에서 나온 신경근들이 모여서 좌골신경을 이루고 하지로 내려 오는데 신경근이 눌리면 눌린 신경근의

주행방향에 따라서 저림감이 나타나고 더 심해지면 통증이 나타나고 특정 근육에 힘이 감소하고 심부건반사가

소실된다.      img188.gif      img189.gif

* 척수강협착증도 신경압박통증을 일으키는데 수강이 좁아지면 척수강내의 신경근에 혈액순환이 장애를

받게 된다.  특히 많은 거리를 걷게 되면 신경근에서 더 많은 혈액공급을   필요로 하는데  척수강협착증으로

혈액공급이 장애를  받아 하지에 저림감 또는 통증이 나타나게 되지만 앉아서 쉬면 곧 사라진다.

 

4. 진단      img190.gif      img191.gif

* 병력 및 이학적 검사: 언제부터, 얼마나 자주 증상이 나타나는지, 가장 어려운 자세 또는 운동, 방사통 여부,

기침이나 배변시 통증의 발생 여부 등이 진단 방향의 결정에 매우 중요하고 이학적검사상 근력, 감각저하, 심부

건반사등을 검사하여 신경근의 압박 여부등을 감별한다. 참고로 추간판 탈출증의 경우 허리의 통증이 점차

한쪽으로 치우치고 허리통증이 줄어들면서 엉덩이나 하지의 저림증/통증이 나타나고 세수하거나 양말을

신으려고 구부릴 때 통증이 증가하고 기침을 하거나 웃을 때 아픈 증상이 심해질 수 있다.

* 단순엑스레이 : 엑스레이에서 인대, 근육, 신경, 추간판등의 변화를 구분 할 수는 없지만 척추분리증, 퇴행성

변화여부등 척추의 기본적인 상태을 파악함으로서 향후 진단/치료의 방향을 결정하는데 필요하고 골절, 감염,

종양등을 배제하기 위하여 반드시 필요한 기본 검사이다.

       img192.gif  

* 요추컴퓨터 촬영 : 추간판의 탈출과 탈출된 수핵의 정도, 위치(특히 추간공 탈출), 경막의 압박과, 수핵의 부골화,

척수강의 크기 및 후관절의 비후등 뼈의 변화 관찰에 자기공명검사보다 유리하나 척수나 척수강내의 구조물,

경막외종양, 농양, img194.gif

인대비후등의 관찰은 자기공명검사보다 어렵다.

                              

* 자기공명검사 : 수핵탈출증의 진단외에 섬유륜의 완전 파열 여부, 추간판의 퇴행정도등의 판별이 보다 용이하고

척수의 변성, 감염, 종괴, 수술후 경막외 조직증식과 재발 또는 남아 있는 수핵의 진단에 탁월하나 골극이나

석회화된 부분의 음영대조, 척수강의 크기, 척수공 추간판탈출증의 진단에 어려움이 있다.

      img195.gif  img196.gif

* 디스크조영술 : 수핵에 조영제를 주사후 방사선 촬영이나 컴퓨터 촬영을 하여  수핵의 모양, 완전 탈출여부를

알 수 있고 또한 현재 통증을 일으키는 추간판을 확인 할 수도 있다.( 그림 20)

 * 근전도검사 : 컴퓨터 촬영이나 자기공명검사는 척추의 해부학적 구조를 진단하는 검사이 고 근전도검사는

신경의 생리적인 변화를 진단하는 검사이다. 요추의 특정신경근이 압박을 받을 경우 그 신경근의 지배를 받는

근육에 생기는 변화를 감지하여 신경근의 압박여부,  그 정도를 진단 할 수 있고 쉽지는 않지만 치료후의 경과를

판단 할 수 있다.  그 외에 저림증이나 마비가 있을 경우 말초신경의 병변 여부를 진단 할 수 있으나 중심성

수핵탈출증을 진단하기 어렵다.

 

 5.  감별진단 : 요통이 발생할수 있는 감염, 관절염, 비뇨기계질환, 산부인과적 질환을 감별진단해야 하고,  

하지의  저림증이나 방사통이 나타날 경우  척추강협착증, 척수질환, 말초신경염, 혈관성질환, 천장관절 또는

고관절질환, 근막통증후군등을 감별진단 해야 한다.

 

6. 치료 : 요통치료의 목적은 요통의 해소와 재발 방지이며 크게 보존적치료와 수술적치료로 구분된다.

요통 환자의 80%는 약 3개월 이내에 회복되므로 모든 질환의 치료에서와 마찬가지로 요통도 보존적인 치료가

치료의  원칙이므로 처음 3개월 내에는 수술적 치료가 고려되지 않지만 수핵탈출에 의한 신경근의 포획으로 격심한

방사통이 1주이내에 소실되지 않는 경우나 하지의 마비증상의 점차적인 악화나 마미손상의 증거가 있을 경우 빠른

수술이 필요하다.

또한 약 3개월간의 적절하고도 적극적인 치료에도 불구하고 양호한 호전을 보이지 않을 경우 수술적 치료를 고려

할 수 있다.

(1) 환자 교육 및 안정 ; 환자에게 질병의 상태와 원인, 악화요인, 예후 및 향후 치료 방향에 대한 충분한 설명으로

환자가 정신적으로 안정된 상태에서 치료에 적극적으로 협력하게 하며 원인 및 악화요인을 제거함으로서 치료의

효과를 극대화 시키고 충분한 안정을 취함으로서 더 이상의 손상을 예방한다.

(2) 약물치료 ; 통증의 감소, 염증의 제거, 경직된 근육의 이완을 위해 진통소염제나 근육이완제를 투여한다.

(3) 경막외강스테로이드주사법 : 급성통증이나 방사통이 심할 경우 경막외에 스테로이드와 국소마취제를 주입하여

마취 및  신경근 주위의 염증을 줄인다.

(3) 물리치료 ; 온열팩, 초음파, 전기적 자극으로 근육의  이완, 염증의 완화, 통증을 경감시키고 척추의 견인치료를

시행하여  추간판의 압력을 감소시키고 척추전만의 감소,  척추공의 확장, 후관절의압박의 경감, 척추주위근의 이완,

섬유륜의 긴장도 향상으로 신경근의 압박을 경감 시킨다.

최근에 레이저 치료기, 미세전류치료기를 사용 한다.

(4) 운동치료 : 요통치료에 있어서 매우 중요한 치료수단으로 척추의 유연성 회복 및 근력을 증가 시켜서 회복을

촉진하고 재발을 예방한다.

(5) 수술적치료 : 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 양호한 호전을 보이지 않을 경우 수술적 치료를 시행하는데

섬유륜의 완전파열이 없을 경우 경피적 수액제거술이나 수핵융해술이 시행 될 수 있고 섬유륜이 완전파열인 경우

수핵제거술 및  후궁절제을 시행한다.추간판의 심한 퇴행으로 또는 기타의 원인에 의하여 척추분절이 불안정한

경우 인공관절 삽입술 또는 후궁 유합술을 시행한다.

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