1. 뇌졸중이란?

뇌졸중은 뇌 허혈 또는 출혈에 의해  발생하는 국소 또는 전반적인 뇌기능의 소실로서24시                   

간 지속되거나 그 전에사망에 이르는 급성 임상 양상을 말한다.진단 기술의 발전과  위험

요소의 효과적인 관리로 발생률과 치사율은 감소하고 있으나 수명의  증가로 유병율은 감소

하지 않고 있으며 미국에서 심장질환, 암 다음의 사망 요인이 되고있으며 회복되더라도 후

유장애를 남기기 때문에 환자뿐만 아니라 가족, 사회적, 경제적인 큰 부담이되는 질환이다.

18%는 사망하고, 9%는 완전 회복되며, 73%는 재활이 필요한 것으로 보고되었다. 뇌졸중은

뇌혈관이 혈전(Thrombosis), 전색(Embolism)에  막혀서 생기는 뇌경색과 고혈압성 뇌내출

혈과 뇌동맥류의 파열에의한 지주막하출혈등 뇌출혈로 구분되며 서구에서는 뇌졸중의 75%

는 색전증(Thromboembolism)에 의한 경색(Infarction)이며, 이중 60% 전색증(Embolism)이

고, 40%는 혈전(Thrombosis)이 원인이 된다.

우리나라, 일본, 중국에서는 고혈압성 뇌출혈이 더 많이 발생 하였으나  80년대를 기점으로

뇌경색의 발생이 높아져 현재는 뇌경색의 발생이 더 많아져 뇌졸중의 양상도 서구화 되어

가고 있다.

뇌졸중의 정도와 회복은 손상부위와 손상 뇌반구의 위치, 경색의 크기와 부차적 순환

(Collateral circulation)과 연령에 따르게 되는데 신경회복은 3-6개월 사이에 가장 많이 일어

나며, 그 후 9개월에서 12개월까지는 특히 뇌출혈 환자에서 완만한 회복을 기대할 수 있다.

기능회복은 환자의 환경과 스스로 움직이고 독자적 생활을 위해 얼마나 훈련을 받고 의욕을

가지느냐에 따르게 된다. 기능회복은 조기에 재활치료 프로그램으로 더 큰효과를 얻을 수

있다는 것이 확실하다.

2. 뇌졸중의 분류

1) 뇌경색 : (CT 사 진)

뇌경색은 뇌혈전증(thrombosis)와 뇌전색증(embolism)으로 구분 됩니다.

뇌혈전은 비교적 굵은 뇌의 동맥에 동맥경화증이 심하여 혈관 내벽이 상했거나 좁아진 상태

에서 응고된혈액이 혈관을 막아 버려 일어나는 것으로, 혈액 공급을 받지 못하게 되는 뇌

의 조직이 파괴되어 여러 가지 증상을 일으킵니다. 뇌혈전은 사망률은 뇌출혈보다는 낮으나

재발율이 높아 가장 중요한 문제가 된다.

뇌전색은 뇌혈관이 아닌 부위에서 생긴 핏덩어리나, 심장병(심판막증, 심내막염)의 괴사

(necrosis)된조직이 혈류에 따라서 흐르다가 뇌동맥에 가서 혈관을 막기 때문에 일어난다.

이 병은 반드시 신체의다른 부위의 병이 원인이 되어 일어나는 병이므로 그 원인을 먼저 규

명해야 하며 젊은 사람에게 비교적 많은 것이 특징이다.

뇌신경세포는 혈액을 통한 산소공급과 포도당을 이용해서 살아갑니다. 뇌의 어떤 부위에 혈

류가 차단되어 지속되면 뇌경색에 빠지게 되는 것입니다. 혈류차단이 10-20초 정도 경과하

면 그 부위의 뇌의 전기활동이 중단되고,3분이 지나면 뇌신경세포의 부종이 현저해지며

5-10분이 경과하면 뇌신경세포의 영양원인 포도당이 모두 고갈되어 뇌신경세포는 죽게되어

뇌경색에 이르게 됩니다. 뇌신경세포는 재생이 되지않아 뇌경색에 이르면 정도의 차이는 있

으나 반드시 후유장해를 남기게됩니다.

뇌경색의 주요 원인으로서는 동맥경화증으로 뇌동맥이 좁아진 곳에 혈전이 침착되어 혈관이

막히게 되는 경우와심장질환이나 경동맥(뇌에 대부분의 혈액을 공급하는 중요한 혈관)의 혈

전에서 피덩어리가 떨어져나와 뇌혈관을 막는 색전이 있습니다. 혈전이나 색전을 잘 일으키

는 요인으로는 당뇨병, 고혈압, 흡연, 비만, 고콜레스테롤증, 심장병 등이 보고되고 있습니다.

뇌혈관은 혈관 서로간의 연결이 풍부하여 한 혈관이 서서히 막히는 경우 문합(연결부위)을

통해 우회혈류가 잘 형성되어 뇌경색을 초래하지 않는 경우가 많습니다. 따라서 뇌허혈로

갑자기발생된 의식소실, 반신마비, 실어증 등의 국소신경증상은 뇌허혈 상태의 지속정도에

따라 일과성으로 저절로 회복되는 가벼운 증세부터 영구적인 증상으로 고정되거나 사망하는

예까지 다양하게 나타나게 됩니다.

2) 뇌출혈

뇌내출혈 (ICH) ( CT 사  진)

뇌졸중중 우리나라에서 가장 흔히 경험되는 질환입니다. 고혈압이 오래 지속되면 혈관벽의

신축성은 감소하게되고 급기야 동맥경화증에 이르게 되고 여기에 혈전이 침착하면 뇌경색

을, 높은 동맥압에 혈관이 못견디어 파열하면 뇌내출혈을 일으키게 되는 것입니다. 출혈의

호발부위는 뇌기저핵, 시상, 뇌간, 소뇌 등이나 특히 흔한뇌기저핵 출혈시 운동신경계통이

인접해 있기 때문에 출혈의 반대측에 반신마비 증상이 나타나게 됩니다.

뇌내출혈 역시 뇌경색 처럼 뇌신경자체의 손상을 초래하기 때문에 수술로 혈종을 제거해도

후유증은 남게됩니다. 치료원칙은 우선 혈압을 안정시키고 출혈 후에 따라오게 되는 뇌부종

을 치료하는 것이 주된 목표입니다. 물론 출혈의 양이 많아서 출혈되어 고인 피의 압력으로

뇌전체가 괴사에 빠지거나 뇌탈출 현상이일어나는 경우를 막기위해 수술을 시행하는 경우가

뇌경색보다는 훨씬 많습니다.

뇌지주막하 출혈 (SAH) (CT 사 진)

뇌는 밖에서 안으로 경막, 지주막, 연막 등 세가지의 막으로 싸여져 있습니다. 이중 지주막

과 연막사이에는 뇌척수액이 차있으며 비교적 굵은 혈관들이 지주막하 공간을 통과해서 뇌

신경세포에 혈액을 공급하는데여기에 출혈이 발생했을때 뇌지주막하 출혈이라고 합니다. 이

출혈의 80-90%는 뇌동맥류(cerebral aneurysm)의 파열에 기인하는 것입니다. 뇌동맥류는

동맥이 분지로 갈라지는 부분의 벽이 약한 경우 오랜기간 동맥압에견디다 못해 풍선처럼 부

풀러 올라 꽈리모양을 형성한 상태를 말합니다.

인구의 1-5%가 뇌동맥류를 가지고 있으며 이의 1%가 파열하여 뇌지주막하 출혈을 일으키

는 것으로 보고되고 있습니다 . 출혈은 50대에 빈번하며 출혈의 1/3은 수시간 또는 수일내

에 사망하며, 1/3은 치료하더라도후유증을 남기며, 1/3은 수술(뇌동맥류 자체를 제거하는 수

술)로 완치될 수 있습니다. 출혈이 가벼운 경우 극심한 두통과 구토 증세를 일으키나 시간

이 경과하면서 회복되지만 출혈이 심한 경우에는 곧 사망하거나소생하더라도 후유증상을 심

하게 남기게 됩니다. 뇌동맥류 출혈 후 환자가 소생하더라도 후일 언젠가는, 특히출혈후 수

주내, 재출혈하기 때문에 뇌지주막하 출혈이 의심되면 뇌 CT촬영과 뇌혈관 촬영통해 확진

한후 수술로 뇌동맥류를 제거해야하는 것입니다.

3)고혈압성 뇌증

뇌의 혈압이 갑자기 올라가서 순환장애가 오기 때문에 생기는 병으로 중증일 때는 반신이

마비되던가 의식이 흐려집니다. 이 병으로 콩팥의 혈관에 장애를 주어 심부전증을 일으킬

수도 있으며, 이 병이 유인이 되어 뇌출혈을 일으키는 수도 있다.

3. 뇌졸중의 증상

1) 허혈성 뇌졸중(뇌혈전,뇌전색)의 증상

   한쪽 시력 장애, 반측시야장애, 반측안면마비, 반신마비, 반측지각장애, 실어증, 의식장애,

   구음 장애, 감정 장애 등이 갑자기 일어난다.  심하지 않은 경우에는 증상이 일시적으로  

   나타났다가 특별한 치료 없이도 하루 이내에 소실되는데 이런 경우를 일과성 뇌허혈이라  

   고 하는데 이것은 앞으로 심한 뇌졸중의 신호로 적극적인 예방치료를시행해야 합니다.

2)출혈성 뇌졸중의 증상

* 뇌실질내 출혈

  첫 증상으로 대개 갑자기 쓰러지면서 첫 마디가 '어지럽다', '머리가 아프다'고 호소하며,  

  그 후에는 잘 토한다. 그와 동시에 몸의 반신이 말을 듣지 않음을 발견 하게 된다. 의식은  

  보통 수분에서 수시간 동안 서서히 나빠지며 환자의 혼수상태가 깊어지면 꼬집거나 때려  

  도 반응이 없게 되며 호흡은 요란하게 몰아쉬고 거칠어지며  빨라지게 된다. 발병 직후   

  깊은 혼수상태에 도달하면 대개 24시간 내에 사망하는 수가 많고, 의식이 양호하여 묻는  

  말에 반응이 있으면 생존할 확률이 높다. 출혈이 소량이면 실신하는 일은 없고 손발에 힘  

  이 없거나 입이 돌아가고 말이 어둔해 지기도  한다. 뇌실질내 출혈 부위에 따라 다음과  

  같은 특징을 보일 수 있다.

          1.피각출혈 - 반신 운동마비, 혼수

          2.시상출혈 - 반신 감각마비, 혼수

          3.소뇌출혈 - 두통, 구토, 어지러움증, 보행장애, 차츰 심해지는 혼수

          4.뇌교출혈 - 급격한 혼수, 양측성 마비, 뇌신경 장애

          5.대뇌반구출혈 - 부위에 따라 다양한 증상 또는 아무런 증상이 없을 수 있다.

* 지주막하 출혈

  전구 증상으로 발작 수일 전에 두통과 어지러움증 및 일시적 반신마비, 언어 및 시야장애  

  등이 동반 되기도 하나 대개는 아무런 전구 증상 없이 갑자기 이제까지  경험하지 못한   

  청천벽력과도 같은 심한 두통("머리가 터져나간다.   망치로 머리를 깨트리는 것 같다.")  

  후 의식장애, 경부통, 구토 등이 동반된다. 출혈이 심하면 의식의 회복이 없이 바로 사망  

  하기도 하나 경하면 의식장애 없이 심한 두통만을 호소하며 때로는 경련이나 미열을 동반  

  하고, 목이 뻣뻣하다고 호소하기도 한다. 발작 당시 반신마비나 감각이 둔하고 말이 어둔  

  해지는 증상들은  없는 것이 상례이다. 간혹 동맥류가 해면정맥동 안에서 파열되면 안구  

  운동의  마비로 복시를 호소하거나 박동성 안구돌출을 보이기도 한다. 시일이

  지날수록 두통은 점점 약해지고 그 외의 전신증상도 점차 호전을 보여 병이 나은 것으로  

  생각되다가 첫 발작이 있고 1-2주 내에 재출혈로 다시 상기 증상을 보이거나 심하면 사  

  망에 이를 수도 있다. 또한 뇌혈관의 수축으로 인해 반신마비도 동반될 수 있다. 따라서   

  발작 후 첫 1-2주 동안 절대 안정을 취하거나 아니면 발작 후  조기에 수술을 하는 것이  

  바람직하다.

4. 뇌졸중의 위험인자

뇌졸중이 생긴 경우에 생존할 확률이 1950년도에는 12.2%였으나 최근에는 의료 기술의 발

달과 뇌졸중에 대한 인식이 높아져서 1991년도에는 72.8%로 높아져서 생존할 확률이 높아

지고 있지만 뇌졸중에 의한 후유증으로 상당수가 정상적인 생활을 하지 못하고 있다. 모든

질병의 치료에서와 마찬가지로 가장 이상적인 뇌졸중의 치료는 예방이라고 할 수 있겠다.

뇌졸중을 예방하기 위해서는 위험 인자가 많은 사람에 있어서 병을 일으키기 쉬운 인자를

찾아내어 교정해주는 것이 필요하다.여러가지 위험 인자가 알려져 있지만 특히 고혈압, 심장

병, 나이, 이전의 뇌졸중 병력, 일과성 뇌허혈 발작, 흡연 및 당뇨병이뇌졸중을 일으키는 주

요한 질환으로 되어 있다.

1)고혈압

뇌출혈과 뇌경색의 가장 큰 위험 인자로서 수축기 및 확장기 혈압의 정도와 뇌졸중의 유발

정도가 상관이 있으며 특히 수축기 혈압이 관련성이 크다. 고혈압이 있는 환자에서는 뇌졸

중이 정상인에 비해서 5배 가량 더 많이 발생한다. 최근에는 적절한 고혈압 조절로 인해서

뇌졸중에 의한 사망률의 감소에 큰 역할을 하고 있다.

2)심장병

어떤 종류(심장판막증, 부정맥, 심방세동, 심근경색증, 울혈성 심부전 등)이던 심장 기능에

이상이 있는 환자인 경우는 정상인에 비해서 뇌졸중에 대한 위험률이 2배정도 높다고 한다.

심장판막증이 없는 노인에서 심방세동이 있는 경우에는 뇌졸중이 생길 확률이 5배정도 높아

진다. 또한 뇌졸중 자체가 허혈성 심근경색증등과 같은 심장병의 중요한 위험 인자로 알려

져 있고 상당수의 뇌졸중 환자가 뇌졸중 자체보다는 심장병으로 사망한다. 뇌졸중이 있는

경우는 심장에 대한 검사를 철저히 하여야 하고, 심장병이 있는 경우는 뇌졸중의 예방에 관

심을 기울어야 한다.

3)나이

년간 발생하는 뇌졸중의 약 28%가 65세 이하에서 일어난다. 나이가 들수록 뇌졸중을 앓을

확률이 높아지며, 70대는 50대에 비하여 발병 빈도가 4배정도 높다.

4)이전의 뇌졸중 병력

뇌졸중에 걸린 사람의 경우에 재발할 위험률이 10∼20배정도로 높아진다. 그러나 위험 인자

를 잘 치료하면뇌졸중의 재발을 줄일 수 있다.

5)일과성 뇌허혈 발작

일과성 뇌허혈 발작이 있다는 것은 이미 허혈성 뇌졸중이 와 있다는 것을 시사한다. 일과성

뇌허혈 발작이 있었던 환자는 앞으로 일과성 뇌허혈 발작, 완전 뇌졸중 및 심근경색증을 앓

을 위험이 많다. 뇌졸중이 일어날 확률이 나이가 65∼75세의 일반인인 경우에 매년 1%라면,

일과성 뇌허혈발작이 있었던 경우는 5∼8%로 높아진다. 일과성 뇌허혈 발병후 1년이내에

뇌졸중이 생길 확률이 가장 높다.

6)흡연

나이, 고혈압의 유무 및 그 외의 심혈관질환의 유무와는 상관없이 흡연 자체가 뇌졸중의 위

험 인자가 된다. 또한 흡연은 뇌졸중뿐만 아니라 동맥경화증의 중요한 위험 인자가 된다. 흡

연은 특히 65세 이하의 성인에서 뇌졸중의 위험 인자로 작용하며, 젊은 15∼45세 사이의 젊

은 성인에서 흡연가가 비흡연가에 비해서 뇌경색이 1.6배나 더 잘 생긴다고 한다. 흡연력이

길면 길수록 그 위험 정도가 더 높다. 흡연가가 담배를 끊으면 2년내에 뇌졸중에 대한 위험

도가 상당히 감소하고, 5년째는 담배를 피지 않는 사람과 같아진다.

7)당뇨병

당뇨병은 뇌졸중의 중요 위험인자중에 하나인 고혈압을 직접 그리고 간접적으로 일으키며,

또한 그 자체로 뇌졸중의 위험 인자로 작용한다. 당뇨병 환자는 정상인에 비하여 뇌졸중의

빈도가 2배 정도 높다.

8)음주

과다한 음주는 출혈성 뇌졸중, 특히 지주막하 출혈과 연관성이 있다. 소량의 음주는 뇌졸중

의 위험 정도를 줄인다는 보고도 있다.

9)혈청지질이상

혈청지질이상은 뇌졸중보다는 관상동맥질환과 연관성이 더 많다. 혈청지질이상은 주로 55세

이하의 환자 에서는 뇌졸중의 위험률을 높이지만, 나이가 많은 경우는 관련성이 적다고 한

다. 콜레스테롤치가 높은 경우에 뇌졸중이 일어날 확률이 높다. 지질이 낮다고 반드시 좋은

것은 아니며, 오히려 콜레스테롤치가 매우 낮은 사람에서는 뇌출혈이나 지주막하출혈과 같

은 출혈성 뇌졸중이 생길 위험이 높다.

10)경구용 피임약 복용

경구용 피임약을 복용하는 경우에 위험도가 4∼13배정도로 증가한다. 특히 흡연을 같이하는

경우는 위험 정도가 배가(倍加)한다. 그 외에 비만, 고뇨산혈증 등이 위험 인자로 논의되고

있으나 그 연관성은 확실하게 밝혀져있지 않다. 특히 고혈압, 심장병, 일과성 뇌허혈 발작,

흡연, 음주, 이상혈청지질, 경구용 피임약 복용, 비만 등은 치료나 교정이 가능함으로, 이들

위험 인자가 있는 지를 알아보고 치료를 하면 뇌졸중과 그로 인한 사망 및 후유증 등을 줄

일 수 있다.

5. 뇌졸중의 치료

전세계적으로 년간 4천5백만명이 뇌졸중으로 사망하며 뇌졸중으로 인한 사망률은 미국의 경

우에 100,000당 30.3명정도라고 한다. 이 중에서 약 1/3이 장기간의 장애를 가지고 살아가고

이에 따른 경제적 손실도 엄청나다고 한다. 따라서 뇌졸중의 치료 및 예방이 상당히 중요한

문제로 계속 논의되고 있다.

뇌혈관질환 치료의 가장 중요한 근간은 뇌혈관질환에 대한 예방치료이며, 크게 뇌혈관질환

이 생길 가능성이 있는 환자에서 뇌졸중이 생기지 않도록 하는 일차예방과 뇌졸중이 생긴

환자에서 재발을 방지하는 이차예방 일차예방치료는 치료가 가능한 고혈압, 심장질환, 심방

세동, 당뇨병, 흡연, 과도한 음주,고지혈증 등의 위험 인자를 가진 환자에서 이들 인자를 잘

교정하고, 뇌졸중에 대한 예방약물 투여를 함으로써 뇌졸중이 발생하지 않도록 한다. 적절한

고혈압 치료, 금연, 심방세동의 치료 및 과도한 음주를 삼가면 78,500건의 뇌졸중을 예방할

수 있다고 한다.

1)급성기 치료

  급성기 뇌혈관질환의 치료 목표는 우선 생명을 구하고, 심혈관질환의 진행을 방지하며 불  

  구를 최대한 줄이는 것이며 뇌혈관질환 자체에 대한 약물치료 및 여러가지 증상에 따른   

  대증치료가 있다.  급성기에는 뇌조직의 손상에 수반하여 뇌부종이 생기며 특히 발병 3-5  

  일 정도에 가장 심해지고 이것 으로  인하여 뇌헤르니아가 생겨서 사망할 수 있으므로 전  

  문병원에서 잘 치료하는 것이 중요하다.

  뇌졸중 발병 후에 약 1/3에서 특히 첫 3일 내에 뇌경색증 자체가 악화되고. 폐렴과 심부  

  정맥혈전증 등이 사망의 중요한 원인이 되며, 심장혈관의 이상도 많은 부분을 차지한다.   

  의식장애, 연하곤란 등으로  인한 흡인성 폐렴, 심장 이상 및 다른 내과적인 합병증을 잘  

  치료하면 급성기의 사망을 많이 줄일 수 있다.

  뇌졸중의 증세는 비슷하지만 치료방침에는 반대되는 요소가 많으므로 급성기 뇌졸중의 치  

  료를 위해서는 우선 이 두가지 유형의 뇌졸중 중에서 어느 것인지를 알아야 한다. CT나  

  MRI를 통해 허혈성 뇌졸중으로 진단되며 빨리 뇌혈류를 원활하게 회복시키는 것이 중요  

  하다. 뇌세포가 완전히 허혈 상태에 도달하기전에 치료를 시작해야 한다. 이를 위해서는   

  혈압을 다소 높은 상태로 유지시켜야 하며 혈당이 높지 않도록 주의해야 한다. 뇌세포의  

  활동에는 포도당이 꼭 필요 한 영양소이지만 산소가 모자라는 상태에서 혈당이 너무 높으  

  면 오히려 뇌세포에 나쁜 영향을 미치기 때문이다. 또한 적절한 수액 공급을 통하여 체내  

  전해질의 균형을 유지시키고 탈수상태에 빠지지 않도록 한다. 이러한 기본적인 치료와 약  

  물치료가 병행되어야 한다. 허혈성 뇌졸중의 치료에 이용되는 약제로는 혈전 용해제, 혈액  

  항응고제, 혈소판응집 억제제 및 혈류 개선제 등이 있다. 혈전용해제는 혈전을 녹여 막힌  

  혈관을 소통시킨다. 우리나라에서 뇌경색은 혈전에 의한 경우가 많으므로 뇌경색이 발생  

  한 후 신속하게 응급실을 찾아온 환자에게 이 약제의 투여를 고려한다. 뇌세포는 일정시  

  간 이상 산소와 포도당을 공급받지 못하면 다시 살아날 수 없기 때문에 6시간 이내에 병  

  원에 도착한 경우에 혈전 용해제를 사용할 수 있다. 혈전용해제는 이미 형성된 혈전을 녹  

  일 수는 없으나 더 이상의 혈전 형성을 억제시키는 약제이다. 허혈성 뇌졸중이 발생된 후  

  점차 악화되어 가거나 재발할 염려가 많은 경우나 심장의 이상으로 발생된 경우에 사용한  

  다. 혈소판 응집억제제와 혈류 개선제는 뇌경색이 발생한 후 시간이 경과되었거나 혈전   

  용해제와 혈액 항응고제를 사용할 수 없을때 사용된다. 급성기를 지나 장기간 재발방지를  

  위해 사용되는 약제는 혈소판 응집억제제와 혈류 개선제가 있다.

  최근에는  18세 이상의 급성 뇌경색 환자, 뚜럿한 신경학적 결손을 일으킬 수 있는 허혈  

  성 뇌졸중의 임상적 진단, 치료가 시작되기 180분(3시간)이내에 뇌졸중의 증상이 발생된   

  경우등 적응증이 되는 환자는  막힌 부위에 직접 혈전 용해제인 유로키나제를 주입함으로  

  서 막힌 혈관를 개통시키는 혈전용해법이 사용된다.

         치료전(혈관폐쇄상태)                     치료후(혈관개통상태)

2) 안정기 치료: 이차 예방치료

 급성기가 지난 후 안정상태(발병후 2 내지 3주후)에 들어가면 심혈관질환의 위험 인자들을  

 적절히 치료하여 심혈관질환의 발병을 예방하고, 예방약제를 투여하여 뇌졸중의 재발을 방  

 지하는 것이 목표인 이차 예방에 들어간다. 안정기에 들어간 이후에 재발방지에는 혈소판  

 응집억제제, 항응고제 등의 약제가 사용 된다. 혈소판 응집억제제는 현재 뇌경색증예방에서  

 가장 널리 쓰이는 약물로써 아스피린, 티클로피딘,  디스그렌 등의 약물이 사용된다.       

 이들은 혈관 내의 혈소판의 기능을 억제하거나 방해함으로써 색전이나 혈전이 생기는 것을  

 예방한다. 아스피린의 경우에 생명을 위협하지 않을 정도의 경한 뇌졸중의 재발 위험도가  

 22% 감소했으며, 티크로피딘의 경우에 투약 후 1년에 뇌졸중발병율이 48% 감소했다고    

 한다.

 경구용 항응고제인 쿠마딘은 심장질환으로 인한 뇌색전증환자나 혈소판 응집억제제에 치료  

 반응이 나쁘 거나 뇌동맥에 동맥경화증이 심한 경우에 이용되지만, 혈액응고검사를 정기적  

 으로 해야하는 단점이 있다.

 뇌경색증이 재발하는 경우는 발병후 첫 30일에 그 위험도가 가장 높으며(전체 재발의      

 3-8%), 발병후  5년내는 약 4명중 1명이 재발한다고 한다. 재발을 잘 하는 경우는 고혈압,  

 심장질환, 당뇨병이 있거나 흡연을 계속하는 경우이며, 여러 위험인자율을 가지고 있을수록  

 그 위험도는 더 높아진다. 이상에서와 같이 여러가지 치료약제가 있지만 위험 인자의 교정  

 및 예방이 가장 중요한 치료이다.

 뇌출혈의 경우에는 출혈의 정도, 환자의 여러가지 제반상태에 따라서 수술을 하거나 약물  

 치료 및  대증치료를 한다.

6. 뇌졸중의 합병증

1)인지기능 저하

 좌측 뇌는 언어 기능에 대해 우성 뇌로 여겨지는 반면에 우측 뇌는 신체의 좌측을 지배하  

 면서 인지 능력 및 지적 능력에 대한 여러 가지 통합 기능을 가진 것으로 여겨지고 있다.  

 우측 뇌반구의 기능 부전일 때의 인지능력 장애에 관하여 살펴보면 우측 두정엽은 왼손잡  

 이를 포함한 대부분의 사람들에게서 자극을 받아들여 개념으로 조직화하는 즉 형태 합성의  

 능력을 제고하는데 이런 기능의 장애를 인지능력 장애(Perceptual disorder)라 한다. 이러한  

 장애들은 환자들의 일상 생활동작을 수행하는 데에 문제가 되며 한 예로 환자가 옷을 입을  

 때, 옷의 잘못된 방향으로 손을 넣어 계속 옷을 입으려 하고 그로 인해서 옷이 잘 입혀지  

 지 않을때도 자신이 손을 잘못 넣었다는 것을 인식하지 못하는 것이다.

 뇌졸중 환자의 재활 치료에 관한 몇몇 연구에서 우측 뇌반구에 손상으로 이런 형태의 장애  

 가 있는 환자가 좌측 뇌반구에 손상이 있는 환자보다 일상생활동작을 배우는 속도가 더 느  

 리다는 것을 보고 하였다. 따라서 우측 뇌반구의 장애가 있는 환자는 좌측 상하지의 운동  

 기능 장애의 정도와 시각적  공간감지 능력 및 시각결손등에 대한 평가가 필요하다.

2)언어장애

  ①실어증(Aphasia)

  좌측 뇌에 언어 중추가 있으므로 특히 좌측 뇌손상 환자에서 볼 수 있는 또 다른 인지능  

  력 결함은 실어증  이다. 뇌졸중 환자의 약 1/3에서 뇌혈관  장애의 시작 때부터 실어증  

  을 볼 수 있으며 첫 4주 동안에 회복  되기 시작하면서 3개월 동안 계속 호전 되나 많은  

 보고에 따르면 병세가 고착된 후에는 발병전 상태와  같이 언어를 구사하기는 매우 어렵   

 다고  한다. 그러나 어떤 환자는 때로는 몇 년 걸리면서 언어치료와  관계없이 계속 조금  

 씩 좋아지는 것을 볼 수도 있다. 실어증은 뇌피질 손상에서 기인하는 것으로 말초성   운  

 동이나 감각 또는 일반적인 지능장애로  오는 것은 아니다. 의사는 물건의 이름을 말하게  

 하고, 쓰고 읽게 하는 것을 반드시 진찰 중에 시행하여 실어증을 진단하여야 한다. 이런 간  

 단한 검사로 환자가 감각성  실어증과 운동성 실어증이 모두 있는 전체 실어증(Global     

 aphasia)이 있는지 또는 유창성(감각성)인지  비유창성(운동성)인지를 판단할 수 있다.

 유창성 실어증은 발음과 단어가 다 좋으나 말이나 글귀에 의미가 없고, 비유창성 실어증은  

 발음도 나쁘고  단어도 제한이 있어 전보를 치는 식의 말을 한다. 실어증의 치료는 각 환  

 자의 손상의 정도와 잔존하는  언어 능력에 따르게 되나 각 환자가 당면하고 있는 문제는  

동일하지 않으므로 치료는 각 환자를 대상으로  개인의  상황에 따라 특수한 치료 계획이

필요하게 된다. 각각 특수 치료과정에 따른 치료를 진행하는  동안 일반적 치료원칙이 적용

된다. 일반적 치료원칙은 만일 환자가 시각적인 자극보다 청각적인 자극을  이해하고 반응

이 좋으면 청각적 통로를 이용한 자극으로 시각적 통로를 증강시키도록 시도한다. 그러나

훈련은 항상 모든 언어 양식을 가능한 한 많이 자극하고 사용하도록 짜여져야 한다. 말하고

듣는 훈련은  시각적 통로를 자극하기 위해 쓰고 읽게 한다. 환자의 언어 장애가 심하면 가

장 기초적이며 구체적인  재료들만 사용하게 된다.

  ②실행증(Apraxia)

발성, 발어에 관여하는 근육의 운동 마비, 근력저하, 실조가 없는데도 불구하고 의도적으로

말하려 할 때 나타나는 구음 장애, 말의속도, 리듬, 억양 등의 장애에 대한 총칭으로, 의도적

이 아닌 무의식적으로  말할 때는 장애가 보통 없을 수 있다. 구화의 실행증은 음성과 구화

를 위한 수준높은 치료를 강력히  실행하여야 하는데 Rosenbek 등의 8단계 치료과정 등을

시행한다.

  ③눌어증(Dysarthria)

  뇌졸중 환자에서 연수증상이 있을 때 뇌에서는 무슨 말을 할지 준비가 되어도 말을 만들

어 내는데  이용하는 근육, 즉 혀, 구개 근육, 인두 근육 등이 정교하게 작용하지 못하여 발

음이 정확하게 나오지  못하는 경우이다.   치료는 녹음기와 거울을 사용하여 환자는 기록

된 스스로의 말을 듣고 계속해서  자기의 말을  판단하며 필요하면 거울을 보고 치료자의

입의 움직임을 자기의 것과 비교하여 따라  하게도 한다. 발성  근육이 약하면 저항운동으

로  근력을 강하게 하며 조화가 안되는 환자는 구화  속도나 구화근육의 운동을  교체하는

운동을 시행한다.

3)감정적 문제

  뇌졸중 증후군(Stroke syndrome)이라고 불리우는 다음의 증상들을 자주 보이게 된다. 우

울증, 근심,  자신과 자존심의 결함 등이다. 신체기능이 좋아지면서 대개의 환자들은 호전되

나 웃고 우는 것을  억제하지 못하거나 때와 장소를 가리지 못하는 경우가 많다. 이런 감정

적 문제는 환자의 주의를 다른  데로 바꾸어 놓음으로  중지시킬 수 있다.

4)경직(Spasticity)

  뇌졸중의 급성기의 근이완기에서 벗어나면서 이환측에서는 신경학적 반사가 나타나고 이

때 경직이  동반된다. 경직은 정도에 따라 환자에게 득이 되기도 하고 경우에 따라서는 심

한 장애가 되기도 한다.

  예를 들어 편마비 환자에게서 자발운동을 할 수 있을 정도의 근력이 돌아오지 못하고 있

을 때 신근  경직이 있을 경우 이를 이용하여 환자는 기립과 보행이 가능할 수도 있다. 그

러나 경직이 너무 심하여  관절운동이 전혀 안되고 이동과 일상 생활 동작에 많은 지장을

줄 때는 반드시 치료를 해 주어야 한다.

  가장 중요한 치료중의 하나가 경직을 악화시키는 요인을 제거하는 것이며, 그 요인들을

요로 감염,  요로 결석, 욕창, 분변 매복, 내향성 발톱, 감정적 흥분, 신체적 통증을 유발하는

경우 등이다.

  그밖에 약물 요법이 있고 약물과 병행하여 사용되는 방법들을 보면 관절들을 오랜 시간에

걸쳐 서서히  신장시키는 방법이 있다. 이 방법은 경직이 있어서 치료적 운동이 힘든 경우

기능적으로 경직이 없었  으면 하는 부위에 치료적 운동과 일상 생활 동작 훈련을 실시하기

전에 사용하게 된다. 전기자극 요법  역시 일시적으로 경직을 완화시키며 보조기나 체위 기

구 등을 이용하여 경직이 적은 방향으로 관절을  위치 시킬 수 있다. 아주 심한 경직의 경

우에는 기능의 심한 장애를 주는 근육에 대해 운동점에  페놀, 알코올, 최근에는 보톡스를

주사하거나 그 근육을 지배하는 신경 중 적응증이 되는 경우 신경  자체를 페놀액으로 차단

하는 방법이 있다. 그 외에 오린 경직이 있던 근육의 단축이 온 경우는 근  또는 건 절제술

을 실시해  줄 수도 있다.

5)어깨관절의 아탈구(Shoulder subluxation)

  뇌졸중 환자에서 가장 많이 나타나는 합병증의 하나이다. 이완성 마비가 있을 시기에 하

방으로 또는  외측으로 탈구가 생길 수 있는데 이것은 삼각근의 약화로 극상근

(Supraspinatus)이 늘어지거나 관절막의  상부가 과도하게 견인되거나 견갑골(Scapula)이 아

래로 처지거나 또는 하방으로 돌아가서 생긴다.

  어깨근육이 경련성이면 상부나 전방으로 탈구가 생기는데, 이는 주로 흉근(Pectoralis), 삼

각근(Deltoid)과 능형근(Rhomboideus), 거견갑근(Levator scapulae)과 활배근(Latissimus

dorsi)등의근육들이 잡아 당겨서 생긴다. 어깨의 탈구로 통증이 생기고 관절운동은 제한되

며, 상완신경총(Brachial plexus)이 견인되어 손상이 있을 수 있고 견수 증후군

(Shoulder-hand syndrome)이 발생할 수 있다. 치료는 팔받침으로 받쳐 준다. 그러나 슬링은

상지의 굴곡 공력(synergy)을자극하고 신체상을 감소시키며 보행 때 손을  흔들지 못하는

문제점들이 있다는 것을 염두에 두어야 한다.

6)견수 증후군(Shoulder-hand syndrome)

  손과 손가락 등에 부종이 생기고, 어깨관절에 관절낭염, 건주위염,어깨의 탈구가 생기며

아직 그 기전은 확실하지 않다. 증상은 어깨, 손목, 손가락에 통증이 있고 손가락 및 어깨

관절운동이 제한된다. 교감성 증상은 항상 있는 것은 아니나 있으면 피부는 위축되고 차며

땀이 나고 수장골은 점점 골다공증을 볼 수 있다. 만일 통증과 부종이 계속되면 관절구축이

발생한다. 치료는 진통제, 비 스테로이드 약제, 코티코스테로이드(Corticosteroid)정제, 안정,

스플린트(Splint), 부종을 예방하는 운동치료, 성상신경블록(Stellate ganglion block)등이며,

아급성기에는 구축을 예방하고 치료하는 운동치료 등이 있다.

7)상완신경총 손상(Brachial plexus injury)

  힘없는 상지의 무게와 탈구와 같은 어깨와 팔의 위치변경으로 견인되어 상완신경총 손상

이 발생할 수 있다. 경직이 있을 때는 증상에서나 근전도상에서 진단이 어렵다. 특히 환측

상지는 뇌졸중 후 2-5주 후에 근전도에서 약 50-70%에서 비정상 자발전위가 관찰되어 상

완신경총손상과 혼동할 수 있다. 능형근 이두박근(Biceps brachii)이 위축되고 운동시 수축

이 없으면 상완신경총손상을 생각할 수 있다.

8)연하곤란(Swallowing difficulty)

  음식을 먹거나 마신 후 위에 도달할 때까지의 과정은 일반적으로 구강기, 인두기, 식도기

의 세가지로 나뉜다. 연하곤란이 있으면 재활은 대단히 어렵게 된다. 치료는 혀와 입술의 능

동적, 수동 운동을  실시하여 근력, 정확성, 속도 등을 좋게 하여야 하고, 앉은 자세에서 고

개를 약간 숙이고 음식물을 먹게  한다. 대개 유동성이 있는 액체는 쉽게 기도로 들어가므

로 수분함량이 많고 역량은 적은 비액체성의  음식을 먹인다. 특히 뇌졸중 후 회복기에 음

식을 처음 먹는 환자들 중 인두기의 장애가 있는 환자들의  경우에는 먼저 약 1cm³정도로

잘게 썰은 얼음을 먹이고 이것을 성공적으로 먹으면 점차 젤리형태의  음식에서 액체음식으

로 발전시켜서 먹인다. 음식을 삼키기에 숨을 들이쉬고 삼킨 후 숨을 내쉬게하여  후두와

인두에 남아있는 음식물이 기도로 들어가지 못하게 한다. 인지 기능이 좋지 않은 환자는 시

행하지  말아야 하며 연하훈련을 위해서 환자는 집중력이 있어야 하고 특히 액체는 흡인을

일으키면서도 별문제가  없는 것처럼 보이므로 주의하여서 주어야 한다. 또 너무 빨리 음식

을 주면 인두에 과부하가 되어서 질식을  일으킬 수 있으므로 주의하여야 한다. 인두에 과

부하가 된 경우에는 구강내의 음식을 제거하고 흉부와  복부를 압박하여 기침을 하도록 한

다.

7. 현재 진행되고 있는 새로운 치료

뇌신경세포 이식술 : 국내에서는 아직 시도되지 않았지만 미국 등의 국가에서 일부 시행중

입니다. 미국 피츠버그대학 메디컬 센터 신경외과 전문의 더글러스  콘드지올카 박사는 미

국신경학회 학술지에 발표한 연구보고서에서 줄기세포와 비슷한 성질을 가진 사람의 배아성

종양세포를 채취해 시험관에서 신경원으로 자라게 한 뒤 이를 12명의 뇌졸중 환자(44-74세,

남자 9명, 여자 3명)의 손상된 뇌부위에 이식한 결과 뇌졸중에의한 마비와 기타 기능장애가

크게 완화되는 고무적인 결과가 나타났다고 밝혔다. 콘드지올카 박사는 이들에게 200-600만

개의 신경원을 이식했다고 밝히고  이들중 6명이 특히 운동기능이 현저히 개선되었으며 뇌

구조와 활동을 측정하는 양전자방사단층 촬영(PET) 결과 손상된 뇌부위의 대사활동이 크게

상된 것으로  확인되었다고 말했다.  이는 이식된 신경세포가 원래의 뇌조직과 결합해 정상

적인 활동을 하고 있음을 보여주는 것이라고 콘드지올카 박사는 지적했다. 콘드지올카 박사

는 이 환자들에게서는 신경원 이식으로 인한 심각한 문제나  합병증은 나타나지 않았으며

결과가 너무 고무적이어서 식품의약청(FDA)에 보다  많은 환자들을 대상으로 하는 2단계

임상실험을 승인해 주도록 요청했다고 밝혔다. 콘드지올카 박사는 배아성 종양세포는 뇌종

양이나 유방암 세포와는 다르며 다른 세포를 만들어내는 모세포인 줄기세포와 비슷한 성질

을 가지고 있다고 밝히고 이들을 시험관에서 조작적 방법을 통해 신경원으 성장하도록 유도

한  것이라고 말했다.